Trafik Kazalarında SGK ve Sigorta Şirketlerinin Sorumluluğu

Yazarlar: Zeynep Sena KARAMAN*
                Halil Ufuk KÖK**

Yaklaşım / Kasım 2013 / Sayı: 251

I- GİRİŞ

Trafik kazalarında kazalının tüm tedavi masrafları Sosyal Güvenlik Kurumu(SGK)’unca karşılanmakta, kazaya uğrayan sigortalıya çalışamadığı sürelerde geçici iş göremezlik ödeneği ödenmekte, trafik iş kazalarında iş kazası geliri ve şartları mevcutsa ölüm aylığı bağlanmaktadır.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu(1) ile trafik kazalarında Kurum’un rücu hakkında önemli değişikliklere gidilmiştir. Ayrıca 13.02.2011 tarihli 6111 sayılı Kanun’un 59. maddesi ile(2) 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu’nun 98. maddesi değiştirilmiş ve kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın tüm tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılanacağı düzenlenmiştir.

Bu çalışmada trafik kazası olması durumunda tedavi masrafları bakımından Kurum’un ödeme yükümlülüğü ve sigorta şirketlerinin sorumlulukları hakkında Yargı Kararları da dikkate alınarak değerlendirme yapılacaktır. 

II- TRAFİK KAZALARINDA TEDAVİ MASRAFINDAN SORUMLULUK

Yasa koyucu tarafından, trafik kazası nedeniyle sağlık hizmet sunucularınca verilen tedavi hizmet bedellerinin tamamının SGK tarafından karşılanması esasının getirilmesi amacıyla 25.02.2011 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren 13.02.2011 tarih 6111 sayılı Kanun’un 59. maddesi ile 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu’nun 98. maddesi değiştirilmiş, anılan değişiklik ile “Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın SGK tarafından karşılanır. Trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu sigortalarda; sigorta şirketlerince yazılan primlerin ve Güvence Hesabınca tahsil edilen katkı paylarının %15’ini aşmamak üzere, münhasıran bu teminatın karşılığı olarak Hazine Müsteşarlığı’nca sigortacılık ilkeleri çerçevesinde maktu veya nispi olarak belirlenen tutarın tamamı sigorta şirketleri ve 03.06.2007 tarih ve 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu’nun 14. maddesinde düzenlenen durumlar için Güvence Hesabı tarafından SGK’ya aktarılır. Söz konusu tutar, ilgili sigorta şirketleri için sigortacılık ilkelerine göre ayrı ayrı belirlenebilir. Aktarım ile sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının bu teminat kapsamındaki yükümlülükleri sona erer. Hazine Müsteşarlığı’nın bağlı bulunduğu Bakanlığın teklifi üzerine Bakanlar Kurulu söz konusu tutarı %50’sine kadar artırmaya veya azaltmaya yetkilidir...” hükmü getirilmiştir.

Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tarafından da Trafik Kazaları Nedeniyle İlgililere Sunulan Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik(3) yayımlanmıştır. Anılan Yasa ve Yönetmelik çerçevesinde trafik kazaları sonucu oluşan sağlık giderlerinin karşılanmasına ilişkin usul ve esaslar SGK’nın  2012/5 sayılı Genelgesi ile belirlenmiştir.

Yargıtay Hukuk Genel Kurulu süresinde aktarılmayan prim ve katkı payları için sigorta şirketlerine karşı 5510 sayılı Kanun’un 89. maddesine göre takip yaparak tahsil yetkisi bulunduğu gözetildiğinde, trafik kazası nedeniyle sigortalıya yapılan tedavi giderleri için prim aktarımı yapılmış olması şartına bağlı olmaksızın, 6111 sayılı Kanun’un 59. maddesi ile 2918 sayılı Kanun’un 98. maddesinde yapılan değişikliğin yürürlük tarihi olan 25.02.2011 tarihinden itibaren, sigorta şirketlerine, Güvence Hesabına, sürücü ve işletene karşı, Kurum’un rücu hakkının sona erdiği görüşünü benimsemiştir(4). Bu sebeple 25.02.2011 tarihinden itibaren bedeli sigorta şirketi tarafından ödenmemiş tedavi masraflarından (trafik kazası bu tarihten önce veya sonra gerçekleşmiş olsun fark etmemektedir)  sigorta şirketleri değil SGK sorumlu olacaktır.

SGK’nın 2012/5 sayılı Genelgesi ile düzenlendiği üzere trafik kazalarına bağlı tıbbi malzeme, ilaç, yol, gündelik ve refakatçi giderleri Kurum tarafından SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) hüküm ve ekleri esas alınarak Kurum’ca karşılanmaktadır.

Yasal düzenleme öncesi kazalı poliçe limiti dahilinde yapmış olduğu tüm tedavi masraflarını sigorta şirketi veya kazayı yapan aracın mali mesuliyet sigortası yoksa veya kazayı yapan araç belirsizse Güvence Hesabından alabilmekte idi. Yasal düzenleme sonrası ise SGK tarafından SUT hükümlerine göre ödeme yapılarak ödenecek tutar sınırlandırılmıştır. Bu husus çekişme konusu olabilecektir. Bizim kanaatimiz Yasa ödenecek tedavi masraflarının kapsamına yönelik olarak SGK’ya, SUT’a göre ödeme yapılmasını sağlayıcı bir alan bırakmaktadır. Ödemeler SUT hükümleri ile sınırlandırılmış ise de SGK ödemelerini poliçe limiti ile sınırlamadığından burada denge sağlanmıştır. Ayrıca SUT hükümlerine göre ödeme yapılacak olması bu hususta oluşabilecek suiistimalleri de önleyici niteliktedir.

SGK trafik kazası sebebi ile ödemiş olduğu tedavi masraflarını 5510 sayılı Yasa’nın 76. maddesi uyarınca kusurlu kişilerden tazmin etme hakkına sahiptir. Fakat trafik kazalarında çoğunlukla kusurlu kişiler, sürücü ve işleten olacağından artık iş kazası olsun olmasın trafik kazalarında tedavi masrafı bakımından SGK’nın rucuen tazminat davası açma hakkı kalmamıştır. Çok spesifik olaylarda bu mümkün olabilecektir. Örneğin trafik kazası karayolundaki kusur nedeniyle gerçekleşmesi durumunda Karayolları Genel Müdürlüğü’ne tedavi masrafı bakımından dava açılabilecektir.

2012/5 sayılı genelgede de belirtildiği üzere yasal düzenleme tarihi olan 25.02.2011 tarihinden önce meydana gelen trafik kazaları nedeniyle ilgili sigorta şirketlerinden ve Güvence Hesabından tahsil edilen tutarlar bakımından ilgili sigorta şirketlerine ve Güvence Hesabına herhangi bir iade yapılmamaktadır.

Ayrıca yasal düzenlemeler uyarınca SGK tedavi görene veya tedavi masrafı ödenmemiş ise Kurumla sözleşmeli/protokollü üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarına ödeme yapabilecektir.

Örneğin yasa sonrası sorumluluğu kalktığı halde aracın mali mesuliyet sigortası yapan sigorta şirketi, tedavi masrafını ödemiş ise veya özel sağlık sigorta şirketi tedavi masrafını ödemiş ise ödemiş olduğu bu tutarı SGK’ya tazmin ettirmesi hukuken mümkün olamayacaktır. Geçiş döneminde sorun yaşanmaması bakımından SGK, sigorta şirketlerine ödeme yapmıştır fakat bu durum süreklilik arz etmeyecektir.  Nitekim benzer bir davada özel sağlık sigorta şirketi sigortalısı adına ödemiş olduğu sağlık giderinin SUT’a isabet eden kısmını, ödemenin kendilerince yapılmasa idi SGK tarafından yapılacağını iddia ederek SGK’dan talep etmiştir.  Yargıtay 11. Hukuk Dairesi özel sağlık sigorta şirketinin sigortalattığı kişinin yasal halefiyet hakkını sadece zarar sorumlularına karşı kullanabilmesinin mümkün olduğuna, zarar sorumlusu olmayan SGK’ya rücu hakkının olmadığına karar vermiştir(5).

III-  GEÇİCİ İŞ GÖREMEZLİK ÖDENEĞİ TEDAVİ MASRAFI KAPSAMINDA DEĞİLDİR

Trafik kazası geçiren sigortalıya trafik kazası nedeniyle yaralanma tarihi ile tedavi sonrasında tamamen iyileşmesine kadar geçen süre içinde, diğer bir anlatımla geçici sakatlık döneminde iş kazası veya hastalık sigortasından geçici iş göremezlik ödeneği ödenmektedir.

Sigorta şirketleri geçici iş göremezlik ödeneğinin maddi zarar kapsamında olmadığını veya yeni düzenleme sonrası tedavi masrafı kapsamında olduğunu iddia ederek geçici iş göremezlik ödeneğinden sorumlu olmayacaklarını savunmaktadırlar.

Yargıtay Hukuk Genel Kurulu trafik kazası sonucu yaralanmanın doğal bir sonucu olan ve kişi iyileşinceye kadar geçen geçici sakatlık döneminde ödenen geçici iş göremezlik ödeneğinin, 2918 sayılı Kanun’un 85. maddesi kapsamı içinde yer alan bedeni zararlardan olması ve ayrıca aynı Kanun’un 92. ve Genel Şartların 3. maddesi ile kapsam dışında bırakılan tutarlar içinde bulunmaması nedeniyle tedavinin gerektirdiği gider olarak zorunlu mali sorumluluk sigortası (trafik sigortası) kapsamında olduğunu kabul etmektedir.

Geçici iş göremezlik ödeneği maddi zarar kapsamındadır. Nitekim sigortalı ve hak sahiplerinin açmış oldukları maddi tazminat davalarında da Kurum’un ödediği geçici iş göremezlik ödenekleri maddi zarar miktarından düşülmektedir. Bu sebeple geçici iş göremezlik ödeneği tedavi masrafı içerisinde düşünülemeyeceğinden 13.02.2011 tarih 6111 sayılı Kanun’un 59. maddesi ile 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu’nun 98. maddesinde yapılan değişiklik sonrası da sigorta şirketleri geçici iş göremezlik ödeneğinden sorumlu olacaklardır.

IV- SONUÇ

Yargıtay Hukuk Genel Kurulu’nun Kararı(6) ile trafik kazalarında tedavi masraflarındaki hukuki belirsizlik büyük oranda giderilmiştir. Yeni düzenleme SGK’nın tüm trafik kazasına yönelik davalarda taraf olmasının önünü açarak ayrı bir yük oluşturmuştur. Zaman içerisinde bu yeni yasal düzenlemeden kaynaklı davalarla işleyişteki diğer belirsizlikler giderilebilecektir.

*           İstanbul Sosyal Güvenlik Kurumu İl Müdür Yrd.

**          İstanbul Sosyal Güvenlik Kurumu İl Müdürlüğü, Yetkili Avukat

(1)         16.06.2006 tarih ve 26200 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

(2)         25.02.2011 tarihli Gazete’de yayımlanmıştır.

(3)         27.08.2011 tarih ve 28038 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

(4)         Yargıtay Hukuk Genel Kurulu’nun, 13.03.2013 tarih ve E. 2012/10-1156, K. 2013/339 sayılı Kararı.

(5)         Yrg. 11. HD.’nin, 06.05.2013 tarih ve E. 2012/9614, K. 2013/9161 sayılı Kararı.

(6)         Yrg. HGK’nın, 13.3.2013 tarih ve E. 2012/10-1156, K.2013/339 sayılı Kararı.